Uw patiënt kan uitsluitend op verwijzing bij SBT terecht.

Als u onderstaand verwijsformulier heeft ingevuld en verstuurd, nemen wij telefonisch contact met uw patiënt op.

Uw patiënt krijgt van ons één of meer vragenlijsten toegestuurd, zodat wij een diagnose kunnen stellen en een behandelplan kunnen maken. Het aantal vragenlijsten is afhankelijk van de aard van de problemen van uw patiënt.

Onderstaand verwijsformulier kunt u direct invullen, eventuele bijlagen uploaden en versturen:

Verwijzen naar SBT

Gegevens verwijzer

Concrete vraagstelling aan SBT

Reden verwijzing

Waarom wordt patiënt naar Bijzondere Tandheelkunde verwezen of waarom is de behandeling in de huispraktijk niet mogelijk?

Overige informatie

Bijlagen