Kliniek Bijzondere Tandheelkunde

Klachtenformulier

Het onderstaande formulier kunt u direct invullen en versturen.

*Uw relatie tot SBT:
Patiënt Anders (familie, voogd, etc.)

Het betreft:

Naam:
*Naam patiënt:
*Geboortedatum:
Straat + Huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer 2:
*E-mailadres:

Klacht

*Betreft zorgverlener:
Ja Nee
*Soort zorgverlener:
Tandarts Baliemedewerker Anders, nl:
Heeft u de klacht al met betrokkene besproken?:
Ja Nee
*Omschrijving klacht/suggestie:
*Wilt u dat wij contact met u opnemen? (de klacht wordt sowieso besproken met betrokken persoon of afdeling)
Ja Nee