Klachtenformulier
Het onderstaande formulier kunt u direct invullen en versturen.
*Uw relatie tot SBT:
Patiënt
Anders (familie, voogd, etc.)
Het betreft:
Naam:
*Naam patiënt:
*Geboortedatum:
Straat + Huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer 2:
*E-mailadres:
Klacht
*Betreft zorgverlener:
Ja
Nee
*Soort zorgverlener:
Tandarts
Baliemedewerker
Anders, nl:
Heeft u de klacht al met betrokkene besproken?:
Ja
Nee
*Omschrijving klacht/suggestie:
*Wilt u dat wij contact met u opnemen? (de klacht wordt sowieso besproken met betrokken persoon of afdeling)
Ja
Nee
