Kliniek Bijzondere Tandheelkunde

Klachtenformulier

Het onderstaande formulier kunt u direct invullen en versturen.

*Uw relatie tot SBT:
Patiënt Anders (familie, voogd, etc.)
Naam patiënt:
*Naam melder:
*Relatie tot patiënt:
*Geboortedatum patiënt:
Patiëntnummer:
Straat + Huisnummerr patiënt:
Postcode patiënt:
Woonplaats patiënt:
Telefoonnummer melder:
Telefoonnummer 2 melder:
*E-mailadres melder:
*Betreft zorgverlener:
Ja Nee
*Naam zorgverlener:
Heeft u de klacht al met betrokkene besproken?:
Ja Nee
*Omschrijving suggestie/klacht:
*Wij nemen graag contact met u op om onze zorg verder te kunnen verbeteren. We bespreken uw klacht sowieso met de betrokkene(n).
Ja, ik geef graag mondeling toelichting.
Nee, melden is voldoende